Magyarország elsôk között csatlakozott a széles spektrumú, a kutatómunkától a beteg-felvilágosításig terjedô nemzetközi programokhoz. A munka több tudományos társaság és betegszervezet részvételével folyik.

Arra, hogy mekkora szükség van a kiemelt figyelemre, bizonyítékokkal szolgáltak az Egyesült Államokban folytatott NORA (National Osteoporosis Risk Assessment) vizsgálat igencsak aggasztó adatai. 200 ezer 50 év feletti hölgy vizsgálatával mérték fel a betegség gyakoriságát, és a legfontosabb kockázati tényezôket. Kiderült, hogy 40 százalékuknak csökkent a csontsűrűsége, 7 százalékuknál súlyos csontritkulást találtak. Napvilágra kerültek a részben már ismert rizikófaktorok is: vékony testalkat, dohányzás, erôs alkoholfogyasztás, fehér bôrszín, öröklés, D vitamin hiánya, korábbi csontritkulásos törés, stb. Érdekesség, hogy bebizonyosodott, a rendszeres, de kismennyiségű alkoholfogyasztás nem csak az infarctustól, de az osteoporosistól is véd.

A NORA keretében vizsgáltak közül 160 ezer állapotát egy éven át követték nyomon. Az említett 7 százalékot négyszer gyakrabban érte csonttörés, mint azokat, akiknél „csak” kezdôdô csontritkulást észleltek.

Lakatos doktor áttért a magyarországi adatok ismertetésére. Nemzeti Osteoporosis Kockázati Kérdôívet töltettek ki 2600 beteggel. Az adatok hasonló arányokat mutattak, mint az USA-beliek, és összességében egybecsengenek az európai, fehérbôrű népességet jellemzô adatokkal. Ezzel együtt a magyar lakosság csontsűrűsége az egyik legalacsonyabb Európában. Ennek részben genetikai okai vannak, másrészt a helytelen táplálkozási szokások (400–500 mg kalcium a kívánatos 1000-1500 mg-mal szemben), valamint a fiatalokat és a gyerekeket is jellemzô mozgásszegény életmód egyaránt csontritkuláshoz vezet. Érdekes, hogy a csontsűrűség-mérési adatok a legtöbb hasonlóságot a Norvégiában regisztráltakkal mutatják.

Magyarországon évente 16 ezer súlyos combnyak-csonttörés, 35 ezer csigolya-öszszeroppanás és 10 ezer kartörés következik be a csontszilárdság csökkenése miatt. A többségben lévô combnyak-töröttek 16 százaléka az immobilizáció következményeként fellépô tüdôgyulladásba belehal, másik jelentôs hányaduk (kb. 40 százalék) tartósan mozgáskorlátozottá, önmaga ellátására képtelenné válik. A combnyaktöröttek halálozási arányszáma a 70 év felettieknél eléri az 50 százalékot.

Az USA-ban évente 15 milliárd dollárt fordítanak a csontritkulásban szenvedôk közvetlen és közvetett ellátására. A magyarországi költségeket nem ismerjük pontosan. A tudományos társaság becslése szerint a közvetlen költségek, azaz a vizsgálatokra, műtétekre és a gyógyszerekre fordított kiadások elérik az évi 25 milliárd forintot. Ez az összeg természetesen nem tartalmazza a gondozóintézeti ráfordításokat és a családok terheit.

A tudományos társaság ajánlásokat tett az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Programhoz. Egyebek mellett ajánlották, hogy hasonlóan az USA-hoz, a leggyakrabban fogyasztott ételekhez, tejhez, kenyérhez szabványszerűen D vitamint és kalciumot keverjenek, a közétkeztetésben növeljék a tej és a sajt részesedését. Felhívták a figyelmet arra is, hogy egy-egy magyarországi ásványvíz fogyasztása a napi kalciumszükséglet jelentôs részét fedezheti.

A csontritkulásban szenvedôk között kétszer annyi nôt találtak, mint férfit. Ez magyarázza, hogy a hölgyek hormonháztartása felé az endokrinológia évtizedek óta fokozott figyelemmel fordul. Dr. Lakatos Pétert elsôként a sok vitával kísért nôihormonkezelésekrôl kérdeztük:

– A viták forrása, hogy a legtöbb hormonpótló szer lassan fél évszázada forgalomban van, így nem rendelkezünk róluk korszerű cost-benefit számításokkal, sok szempontból nincsenek adataink, vizsgálataink róluk a bizonyítékokon alapuló orvoslás korszerű elvei szerint. És ez igaz a lehetséges mellékhatásokra is. Bebizonyosodott például, hogy az emlôrákkal kapcsolatosan valóban másfél–kétszeres a relatív kockázatnövekedés az öt éve hormonpótlót szedôk között. Ez azonban mérsékelt rizikó fokozódás, a kockázati tényezôk közül a túlsúly vagy az alkoholfogyasztás lényegesen jelentôsebb.

Újabban vitatott a hormonkezelés korábban egyértelműen bizonyítottnak vélt cardioprotectiv hatása. Érdekes jelenségre figyeltek fel a kutatók. A már myocardialis infarctuson átesett nôk esetében a hormonpótlás az elsô évben fokozta az ischemias események számát. Ezt több vizsgálat is megerôsítette. Az Amerikai Szívgyógyász Társaság tavaly augusztusban közzé tett egy állásfoglalást, mely szerint a hormonpótlás nem ajánlott coronaria betegeknek (szekunder prevencióra). Primer prevenció vonatkozásában nem áll rendelkezésre még elegendô adat a kérdés eldöntésére, de addig is ne a szív védelme legyen a hormonpótlás egyetlen indikációja. Ráadásul sokan idegenkednek a hormonpótlóktól. Szükség lett egy vagy több alternatívára. Így találtak rá a szelektív oestrogen receptor modulátorokra, a SZERM-ekre. Magyarországon is kapható már a raloxifen, amely a csontban oestrogenként, másutt, különösen az emlôben, antioestrogenként viselkedik. A vizsgálatok szerint mintegy 50 százalékkal képes csökkenteni a csigolyatörés kockázatát, ugyanakkor nem mellékes, hogy négyéves kezelés után a követéses vizsgálatok szerint 70 százalékkal az emlôrák elôfordulását.

– Eddig elsôsorban a már létezô, felfedezett csontritkulás kezelésérôl szólt. Vannak-e lehetôségek a gyógyszeres prevencióra?

– Kevés. Az eddig említett nôi hormonkészítmények vagy a biszfoszfonátok mindegyike alkalmas lenne erre a célra. Ám igen drágák, és a prevenciós célú gyógyszerfelhasználáshoz a társadalombiztosítás nem nyújt támogatást. A korai menopausában felfedezett csontritkulás kezeléséhez azonban igen.

– Milyen szerek léteznek még a csont anyagcseréjének serkentésére, illetve a csontvesztés megállítására? Léteznek-e olyanok, amelyek alkalmasak a már elvesztett csonttömeg visszapótlására?

– A jelenlegi készítmények alapvetôen antiresorptiv hatásúak, azaz megállítják a csontvesztést, de többségükben 2–3 éves kezelés után mintegy 2–3 százalékkal növelik is a csonttömeget. A calcitonin ennél többel, a biszfoszfonátok pedig akár 6-9 százalékkal is. De elsôrendű feladatuk nem ez, hanem a csonttörés kockázatának csökkentése.

– Csak a csont sűrűségének van meghatározó jelentôsége?

Nem, a legújabb kutatások bizonyították, hogy a csont szilárdsága szempontjából legalább ennyire jelentôs a csont minôsége, struktúrája is. Mindössze az elmúlt egy–két évben kezdték vizsgálni a már említett gyógyszerek hatását a csont minôségére. Az eredményekre még várnunk kell, de azt valószínűsíthetjük, hogy elsôsorban nem annyira a csont tömegére, mint a szerkezetére gyakorolt hatásuk jelentôs. A hírek szerint az Egyesült Államokban már az engedélyezési eljárás stádiumában van egy parathormon analóg, amely a csontsűrűséget jelentôsen megemeli majd. Ez a szer várhatóan két-három év múlva nálunk is megjelenik majd, és elképzelhetô, hogy akkor gyógyítási stratégiát kell váltanunk. Lesz egy olyan szer az arzenálunkban, amellyel az erôsen csökkent csontsűrűséget egy-két év alatt elfogadható szintre emeljük, és ezt követôen használhatjuk ismét a csont mennyiségének és minôségének stabilizálására már bevált szereket.

- Megbízhatóan tudjuk mérni a csont sűrűségét?

A csontsűrűség mérésére kiváló eszköz a densitometer. Meg kell említeni azonban, hogy az alacsony csontsűrűség nem egyenlô a csontritkulással, annak akár genetikai okai is lehetnek, okozhatja más betegség, mint pl. a Turner-syndroma, amelynek ritkán következménye csonttörés. Az ellenkezôjére is ismerünk példát, az osteopetrosisban kifejezetten magas csontsűrűség mellett igen gyakori a csonttörés. Tehát hiába kapunk adatot a densitometertôl, tudnunk kell, hogy a csontritkulás hátterében milyen betegségek vannak még, amelyek kiválthatták. Mintegy negyven ilyen betegséget ismerünk, és ezek közül csak egy, bár kétségtelenül a leggyakoribb az osteoporosis. Differenciáldiagnózisra van szükség, melynek legfontosabb eszközei a röntgen és a laboratóriumi vizsgálatok, melyek segítségével elkülöníthetjük a különbözô kórképeket, és csak az egyéb lehetôségek kizárása után jelenthetjük ki biztonsággal, hogy csontritkulással van dolgunk, és kezdhetünk hozzá a gyógyszeres kezeléshez.

- Multidiszciplináris szakterület az Öné. Milyen együttműködésre számít más szakterületek művelôitôl?

- Fontos, hogy a legkülönbözôbb szakterületeken dolgozó kollégák figyeljenek oda a csontritkulás kérdéskörére. Ne feledkezzenek el arról, hogy a vázrendszer 98 százalékban csontokból áll. Tudjuk, hogy kalcium nélkül nincs élet. Az emberi test minden sejtjének szüksége van rá. Hogy mennyire, az egy nagyon szűk koncentráció sávon belül helyezkedik el. A szövetek és a vér kalciumkoncentrációjának szabályozásában nagyon finoman hangolt regulációs mechanizmusok játszanak szerepet. A kalcium a táplálkozással jut a szervezetbe. Annak hiányosságairól pedig esett már szó, de a táplálék kalcium tartalma megfelelô táplálkozás esetén is szükségszerűen ingadozik. A csontváz feladata nemcsak az, hogy támasztékot adjon a testnek és helyet a csontvelônek, hanem a kalcium raktározása is. Ha felesleg van, akkor a regulációs mechanizmus a csontba irányítja, ha hiány, akkor onnan veszi ki a kalciumot. E nélkül elképzelhetetlen a magasrendű élet. A regulációs mechanizmus pedig gyakorlatilag hormonális mechanizmus, amelynek vannak autocrin, paracrin és endocrin rendszerelemei. Az osteoporosissal kapcsolatos kutatások többsége endocrin oldalról indult meg, de, lévén multidiszciplináris szakterület, természetesen bekapcsolódtak a reumatológusok, nôgyógyászok, ortopédsebészek, traumatológusok és rehabilitációs szakemberek is. Örömteli, hogy a társszakmák egyre több képviselôje csatlakozik a tudományos társaságunk munkájához.

Ennek ellenére, ma még a csontritkulásban szenvedôknek csekély hányadát kezeljük, még a bizonyítottan csontritkulásban szenvedôk, vagyis a combnyak-töröttek nagy része sem kerül további kezelésre az osteoporosis centrumokba.

Érdemes figyelni egyéb gyógyszerek csontrendszert érintô mellékhatásaira. Sokan nem veszik figyelembe, hogy több gyógyszercsoport mellékhatása erôs csontritkulás lehet. Nem egyszer találkozunk olyan beteggel, akinek alapbetegségét egyensúlyba hozták pl. glükokortikoidokkal, de ezek szedésének mellékhatása többszörös csonttörés lett. Bizonyított, hogy a napi 5 mg-nál több prednisolont fél évnél tovább szedôk fele csonttörést szenved. Ezek az események osteoporosis védelem mellett elkerülhetôk lennének. De hasonló mellékhatással járhat a pajzsmirigyhormon, a heparin és egyes cytostaticumok vagy epilepsia elleni szerek alkalmazása is. Ugyanakkor más szerek kedvezôen hatnak a csontrendszerre. Ilyenek a tiazidok. Érdemes tehát akár egy osteoporotikus és hypertoniás beteg kezelése során arra is gondolni, hogy léteznek olyan diureticumok, amelyek tiazidot tartalmaznak, és ezzel két legyet üthetünk egy csapásra. Nem százszázalékosan bizonyított, de retrospektív vizsgálatok valószínűsítik a statinok csontvédô hatását is.

– Milyen tudományos, illetve gyakorlati eredmények várhatók a Csont és ízület évtizedének végéig?

– Jelentôs változásokra számíthatunk. A diagnosztikában nagy valószínűséggel elterjednek olyan, elsôsorban ultrahangos eszközök, amelyekkel a csontsűrűség mellett a csont minôségérôl is adatokat nyerhetünk A labordiagnosztikában ugrásszerű fejlôdés várható a genetikától. Félévente ismerünk meg egy-egy újabb gént, amelynek szerepe lehet a csontritkulás kialakulásában. Ezek az ismeretek elôbb-utóbb a terápiában is hasznosulnak majd. Forradalmasodhat a gyógyszerarzenál is, klinikai fázisban vannak olyan molekulák, amelyek hatásmechanizmusa gyökeresen eltér a ma használatosoktól.

Közegészségügyi vonatkozásban pedig azt várom, hogy növekedjék a lakosság egészségtudatossága, növekedjen a D vitamin és kalciumfogyasztás, csökkenjen a káros élvezeti cikkek fogyasztása.

Nagy András László